パフォーマンス依頼フォーム

ジャグリングパフォーマンスを依頼される方は
下記のフォームに必要事項を記入の上、送信してください。

■ご注意■
ジャグてっくは大学生中心のサークルであり、プロではないためご期待にそえない場合があります。
出演依頼の話を頂いたあと参加者を募るため、すぐにお返事をすることはできません。
少なくとも依頼日時の１ヶ月前までにはご連絡下さい。
また日時、条件によっては出演依頼をお断りする場合もございます。

(1) 以下の欄に記入をお願いします。なお、※必須の付いた項目は必ずご記入ください。

お名前：	※必須
電話番号：	※必須
FAX ：
E-MAIL ：	※必須

イベント名：
日時：	年月日 ※必須時分～時分 ※必須注)パフォーマンスを複数回希望される場合は、(4)のフォームに詳細な日時をご記入ください。
場所：	※必須
交通アクセス：

(2) 当てはまるものをチェックしてください。

・パフォーマンス形式	ストリートステージその他
・パフォーマンス場所	屋内　屋外
・音響設備	なし MD CD ピンマイク外部入力可能なアンプ（スピーカー）
音響設備「なし」を選んだ場合、電源はとる事が	できる　できない音響設備あり
・ナイフのジャグリングをすることは可能ですか？	可　不可
・ファイアートーチ（火のついた棒）のジャグリングをすることは可能ですか？	可　不可
注）ナイフ／ファイアートーチのジャグリングは、お客様に危険の無いよう十分なスペースが必要です。

(3) そちらのご希望に関する質問です。特に希望がないという場合は「任せる」をチェックしてください。

・１回何分位のパフォーマンスをご希望ですか？	指定　分任せる
・そのパフォーマンスを何回ご希望ですか？	指定　回任せる
・何人（組）のパフォーマーをご希望ですか？	指定　人（組）任せる

(4) その他ご希望がございましたら以下の欄にご記入ください。
（こういうジャグリングが見たい、バルーンを作ってほしい、ジャグリング教室をやってほしい　など）

注)パフォーマンスを複数回希望される場合は、詳細な日時もご記入ください。

(5) 出演料は出していただけますか？

全く出せない
交通費のみ
1人当たり　円
全体で　円

↓
↓
以上の内容で

--注--
一回だけクリックしてください。
ダブルクリックすると２回送信してしまうことがあります。